Die Pflegekassen sind verpflichtet, ihre Versicherten umfassend zu beraten. Dies gilt auch für Angebote zur Unterstützung im Alltag. Diese Pflicht erstreckt sich nicht nur auf Leistungen, die unmittelbar im Elften Sozialgesetzbuch (Soziale Pflegeversicherung) geregelt sind. Sondern auch auf Unterstützungsangebote, für die eine Anerkennung nach Landesrecht erforderlich ist. Das hat das Bundessozialgericht entschieden (Urteil vom 30. August 2023, Az. B 3 P 4/22 R). Darüber hinaus haben die Richter klargestellt, unter welchen Voraussetzungen die Kasse für Beratungsfehler haften muss.
Bis zu 125 Euro monatlich
Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Diesen Betrag müssen sie zweckgebunden verwenden. Sie können den Entlastungsbetrag unter anderem auch für Unterstützungsangebote verwenden, die nach Landesrecht anerkannt sind (§§ 45a, 45b SGB XI). Wer zum Beispiel einen (anerkannten) Alltagsbegleiter engagiert, kann sich die Kosten von seiner Pflegekasse erstattet lassen. Wie gesagt: bis zu 125 Euro monatlich.
Für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen ist es allerdings schwierig, herauszufinden, welche Angebote es im jeweiligen Bundesland gibt. Und welche Voraussetzungen für die Kostenerstattung erfüllt sein müssen.
Falsche Beratung
So erging es auch einem pflegebedürftigen Mann aus Hessen. Er hatte die Erstattung der Kosten für eine „private Pflegeperson für Betreuungsleistungen“ beantragt. Seine Kasse lehnte die Kostenübernahme jedoch ab. Zudem hatte sie den Antragsteller falsch und widersprüchlich informiert. Im Nachhinein vertrat die Kasse jedoch die Auffassung, dass es nicht zu ihren Aufgaben gehöre, auch über landesrechtliche Besonderheiten zu informieren. Die fehlerhafte Auskunft sei daher unbeachtlich. Das Bundessozialgericht sah das jedoch anders.
Das sagt das Gericht
Pflegeversicherte haben Anspruch auf eine umfassende Pflegeberatung (§ 7a SGB XI). Dazu gehört, dass die Pflegekassen „unverzüglich und in geeigneter Form eine Übersicht auch über die Angebote zur Unterstützung im Alltag sowie Angaben zur Person des zugelassenen oder anerkannten Leistungserbringers zu übermitteln“ haben. Die Versicherten sind auch im Rahmen der Erstinformation über diese Angebote zu informieren. Zudem muss die Information in „verständlicher Weise“ erfolgen. Die Versicherten müssen also klar erkennen können, welche Angebote zur Unterstützung im Alltag sie nach dem jeweiligen Landesrecht in Anspruch nehmen können. Und welche Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen. Das Gesetz sieht ausdrücklich vor, dass Pflegebedürftige und ihre Angehörigen einen leichten und frühzeitigen Zugang zu diesen Angeboten erhalten müssen.
Kassen müssen bei Fehlern haften
Damit ist die Informationspflicht klar: Die Pflegekassen müssen auch über die im jeweiligen Bundesland anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag und deren Voraussetzungen informieren. Doch was gilt, wenn die Kasse bei der Beratung Fehler macht?
Auch dazu hat das Bundessozialgericht entschieden: Die Pflegekassen müssen nicht nur richtig beraten, sondern auch dafür haften, wenn ihnen dabei Fehler unterlaufen. Der Versicherte ist dann so zu stellen, als wäre er richtig beraten worden (sozialrechtlicher Herstellungsanspruch).
Dies gilt auch dann, wenn der Pflegebedürftige nicht gesetzlich, sondern privat pflegeversichert ist.
Fazit
Erneut hat das Bundessozialgericht eine Entscheidung gefällt, die die Beratungspflicht der Kassen untermauert. Bereits der Gesetzgeber hat eine umfassende und detaillierte Pflegeberatung im Elften Sozialgesetzbuch verankert. Dies haben die Karlsruher Richter mit ihrem Urteil unterstrichen. Zudem macht die Entscheidung deutlich, dass die gesetzliche Regelung kein zahnloser Tiger ist. Wenn die Kasse bei der Beratung patzt, muss sie dafür auch haften.
Und noch ein Tipp zum Schluss: Wenn die Pflegekasse Ihren Antrag auf Leistungen abgelehnt hat, dann können Sie dagegen Widerspruch einlegen. Denken Sie daran, die Frist von einem Monat einzuhalten. Und begründen Sie Ihren Widerspruch möglichst ausführlich. Gerne helfe ich Ihnen, Ihrem Widerspruch zum Erfolg zu verhelfen.