Ein gesetzlich Krankenversicherter erhielt in einem Krankenhaus eine Adipositas-Operation. Die Krankenkasse wollte das nicht zahlen, weil die Operation vorher nicht genehmigt worden war. Bei früheren Operationen war das immer so passiert. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Kasse in einer soeben bekannt gewordenen Entscheidung jedoch zur Zahlung verpflichtet (Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16). Begründung: Eine Operation muss immer dann bezahlt werden, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn die Operation erforderlich ist. Eine vorherige Genehmigung ist grundsätzlich nicht notwendig. Selbst dann, wenn das, wie hier, früher so praktiziert worden war. Immerhin kann die Kasse, im Nachhinein, den MDK beauftragen, die Erforderlichkeit der Operation prüfen zu lassen. Unterlässt sie das aber, dann ist sie mit medizinischen Einwänden ausgeschlossen. Ergeben sich Einwände gegen die Erforderlichkeit dann nicht noch aus anderen Gründen, so muss die Kasse die Operation zahlen.
Erforderlichkeit
Dann muss das Gericht einen Betreuer einsetzen!
Gestern ging es in einem meiner Seminare einmal mehr um das Betreuungsrecht. Ziemlich am Anfang steht immer die Frage: Unter welchen Voraussetzungen muss das Betreuungsgericht eigentlich einen (rechtlichen) Betreuer einsetzen? § 1896 BGB gibt die Antwort. Und hier ist die Checkliste dazu:
- Volljährigkeit des Betroffenen (nur für Minderjährige gibt es noch die Vormundschaft, z. B. wenn die Eltern verstorben sind).
- Medizinischer Befund: psychische Krankheit oder körperliche, geistige, seelische Behinderung.
- Unfähigkeit zur Aufgabenerledigung.
- Erforderlichkeit: Ist die Betreuung wirklich notwendig? Oder reichen organisatorische Hilfen (z. B. ein Putzdienst oder „Essen auf Rädern“)? Auch wenn es eine Vorsorgevollmacht gibt, dann ist eine Betreuung nicht erforderlich (Sperrwirkung der Vollmacht).
- Betreuung entspricht dem Willen des Betroffenen. Anders ausgedrückt: Keine Betreuung gegen den Willen des Betroffenen. Problematisch ist es, wenn der Betroffene keinen freien Willen mehr bilden kann. Das wird häufig mittels Gutachter geklärt. Stellt sich heraus, dass die Willensbildung erheblich beeinträchtigt ist, dann kann ein Betreuer auch gegen den Wunsch des Betroffenen eingesetzt werden.