Ein gesetzlich Krankenversicherter erhielt in einem Krankenhaus eine Adipositas-Operation. Die Krankenkasse wollte das nicht zahlen, weil die Operation vorher nicht genehmigt worden war. Bei früheren Operationen war das immer so passiert. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Kasse in einer soeben bekannt gewordenen Entscheidung jedoch zur Zahlung verpflichtet (Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16). Begründung: Eine Operation muss immer dann bezahlt werden, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn die Operation erforderlich ist. Eine vorherige Genehmigung ist grundsätzlich nicht notwendig. Selbst dann, wenn das, wie hier, früher so praktiziert worden war. Immerhin kann die Kasse, im Nachhinein, den MDK beauftragen, die Erforderlichkeit der Operation prüfen zu lassen. Unterlässt sie das aber, dann ist sie mit medizinischen Einwänden ausgeschlossen. Ergeben sich Einwände gegen die Erforderlichkeit dann nicht noch aus anderen Gründen, so muss die Kasse die Operation zahlen.
Genehmigung
Urteil: Wenn die Kasse schweigt … dann muss sie zahlen!
Eine gesetzliche Krankenkasse muss möglichst zügig, grundsätzlich spätestens drei Wochen nach Eingang des Antrags entscheiden. Kann sie die Frist nicht einhalten, so muss sie das dem Versicherten mitteilen. Tut sie das nicht, so gilt der Antrag als genehmigt (Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V). In dem vom Bundessozialgericht gestern entschiedenen Fall (Az. B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R) wollte eine Frau – nach massiver Gewichtsabnahme – von der Kasse eine Hautstraffung bezahlt haben. Doch die Kasse hatte die Fristen versäumt. Also trat die Genehmigungsfiktion ein. Das kann die Kasse nicht zurücknehmen, haben die obersten Sozialrichter geurteilt. Noch dazu kann die Frau die Behandlung verlangen ohne sich diese erst auf eigene Kosten beschaffen zu müssen. Zwar könne eine Krankenkasse die Genehmigung zurücknehmen. Aber nur dann, wenn sie rechtswidrig sei, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt seien. Das war hier aber nicht der Fall.
Bankgeschäfte für Betreute sollen erleichtert werden
Die Bundesregierung hat einen Gesetzentwurf vorgelegt, mit dem der Zugewinnausgleich novelliert werden soll. Quasi huckepack wird es auch kleinere Änderungen im Betreuungsrecht geben. Die wichtigste Novellierung: Betreuer sollen für Überweisungen oder Auszahlungen vom Girokonto des Betreuten grundsätzlich keine gerichtliche Genehmigung mehr benötigen. Bislang benötigen die Betreuer eine Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, wenn der Kontostand 3.000 Euro überschreitet. Mit der Neuregelung könnten die Betreuer dann auch am automatisierten Zahlungsverkehr der Banken teilnehmen. Eine weitere Neuerung: Bislang schon können Vorsorgevollmachten bei dem Vorsorgeregister registriert werden. Dies soll bald auch für Betreuungsverfügungen möglich sein. In den Betreuungsverfügungen werden Regelungen für den Fall der Betreuung getroffen (z.B. Person des Betreuers oder Auflagen).