In zahnmedizinischen Behandlungsfällen steht es nicht im Belieben der gesetzlichen Krankenkassen, sich einen bestimmten Gutachter auszuwählen. Das Sozialgesetzbuch bestimmt, dass die Krankenkassen allein den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung beauftragen dürfen. Das hat das Landessozialgericht München in zwei Fällen entschieden (Urteile vom 27.6.2017, Az. L 5 KR 170/15 und L 5 KR 260/16). In der einen Konstellation hat sich die die Kasse bei ihrer Ablehnung auf einen Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem anderen Fall auf einen niedergelassenen Zahnarzt gestützt. Versäumt die Krankenkasse in solchen Fällen zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Auf eine längere Entscheidungsfrist kann sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt hat.
Gutachten
Begutachtungsfehler bei Unterbringung: Mann erhält 25.000 Euro Schmerzensgeld!
Ein Mann aus dem Badischen wurde ca. zwei Monate untergebracht und zwangsweise medikamentös behandelt. Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat nun in zweiter Instanz entschieden, dass die Ärzte bei der Begutachtung maßgebliche Standards missachtet haben. Damit lag keine ausreichende Beurteilungsgrundlage dafür vor, ob eine Eigen- oder Selbstgefährdung bestand. Dem Mann wurde wegen der rechtswidrigen Unterbringung ein Schmerzensgeld in Höhe von 25.000 Euro zugesprochen. Mehr lesen
Private Pflegeversicherung: Gutachten zur Pflegebedürftigkeit jetzt leichter angreifbar!
Die Gutachten des von den Privatversicherern beauftragten Dienstleisters „MedicProof“ werden den MDK-Gutachten bei der gesetzlichen Pflegeversicherung gleichgestellt. Damit sind beide Gutachten auf die gleiche Art und Weise angreifbar. Die Sozialgerichte sind also nicht mehr an die „MedicProof“-Gutachten gebunden. Das hat am Mittwoch das Bundessozialgericht entschieden. Mehr lesen
Kasse schlampt bei Info an Versicherten: Deswegen muss sie leisten!
Eine schöne Vorschrift ist für gesetzlich Krankenversicherte der § 13 Abs. 3a SGB V. Darin steht, dass die Kasse innerhalb bestimmter Fristen über Anträge der Versicherten entscheiden muss. Ist ihr das nicht möglich, dann hat sie den Versicherten zu benachrichtigen. Unterlässt sie diese Formalie, so gilt der Antrag als genehmigt! Das Sozialgericht Nürnberg hat nun in einem Fall entschieden, dass die Genehmigung selbst dann gilt, wenn zwar eine Benachrichtigung des Versicherten erfolgt, diese aber mangelhaft ist. Mehr lesen